様式第3号(第8条関係)

　　年　　月　　日

福井県庁舎地下駐車場駐車券紛失等届出書

　　庁舎管理責任者　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　福井県庁舎地下駐車場駐車券を紛失した(き損した)ので、休日における福井県庁舎地下駐車場の管理に関する規則第8条の規定により、次のとおり届け出ます。

1　車両番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　入場時刻

　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分　

　出場時刻　　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分　

　使用料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　取扱者氏名　　　　　　　　　　確認者氏名　　　　　　　　　　

注　枠内は、記入しないでください。