様式第1号(第3条関係)
本人確認情報等開示請求書
年　　月　　日　　
　　福井県知事　　　　　　　　　　様
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)第30条の32第1項(法第30条の44の13において準用する場合を含む。)の規定により、次のとおり、磁気ディスクに記録されている自己に係る(本人確認情報・附票本人確認情報)について、その開示(自己に係る本人確認情報等が存在しないときにその旨を知らせることを含む。)を請求します。
開示請求に係る本人の住所	　	
開示請求に係る本人の氏名	　	
開示請求に係る本人の住民票コード	　	
開示請求に係る本人の生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
開示の方法(希望する開示方法の□内にレ印を記入してください。）	□　書面の交付(1枚10円)
□　書面の閲覧(無料)
□　電子計算機の画面の閲覧(無料)	
法定代理人による請求の場合は、次の欄にも記入してください。
法定代理人の氏名	　	
法定代理人の住所および電話番号	(郵便番号　　　―　　　　)
(電話番号　　　　　　　　)	
本人の区分	□未成年者(満　　歳)
□成年被後見人	
記入上の注意
　1　本人が請求する場合には、運転免許証、旅券、健康保険の被保険者証その他本人であることを証明するために必要な書類として知事が適当と認めるものを提示し、または提出してください。
　2　法定代理人が請求する場合には、法定代理人に係る1の書類および代理人の資格を証明するために必要な書類として知事が適当と認めるものを提示し、または提出してください。
　3　附票本人確認情報の開示請求の場合には、「開示請求に係る本人の個人番号」欄は記入不要です。

ここから下は何も記入しないでください。
請求方法	□来庁　□郵送	
受取方法	□来庁(　　年　　月　　日)　□郵送	
本人または代理人の確認	□運転免許証　□旅券　□健康保険の被保険者証　□その他(　　　)	
代理人の資格確認	□戸籍謄本　□登記事項証明書　□その他(　　　　　　　)