様式第5号(第9条関係)
本人確認情報等訂正(追加・削除)申出書
年　　月　　日　　
　福井県知事　　　　　　　　様
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)第30条の32第1項(法第30条の44の13において準用する場合を含む。)の規定により開示を受けた自己の(本人確認情報・附票本人確認情報)について、次のとおり、同法第30条の35 (法第30条の44の13において準用する場合を含む。)の規定に基づき、その内容の全部または一部の訂正、追加または削除を申し出ます。
申出に係る本人の住所	　	
申出に係る本人の氏名	　	
申出に係る本人の住民票コード	　	
申出に係る本人の生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
訂正等の申出の内容	(訂正等を申し出る箇所および訂正等の内容を具体的に記入してください。)	
法定代理人による請求の場合は、次の欄にも記入してください。
法定代理人の氏名	　	
法定代理人の住所および電話番号	(郵便番号　　　―　　　　)
(電話番号　　　　　　　　)	
本人の区分	□未成年者(満　　歳)
□成年被後見人	
　記入上の注意
　　附票本人確認情報の訂正(追加・削除)申出の場合には、「申出に係る本人の個人番号」欄は記入不要です。	

ここから下は何も記入しないでください。
申出方法	□来庁　□郵送	
受取方法	□来庁(　　年　　月　　日)　□郵送	
本人または代理人の確認	□運転免許証　□旅券　□健康保険の被保険者証　□その他(　　　)	
代理人の資格確認	□戸籍謄本　□登記事項証明書　□その他(　　　　　　　)