様式第15号の3(第15条の2関係)
個人情報利用停止請求書
年　　月　　日　
　福井県教育委員会教育長　　　様
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　
住所または居所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　福井県個人情報保護条例第33条第1項(第38条の9の規定により読み替えて適用する場合を含む。)の規定により、次のとおり個人情報の利用停止を請求します。	
　	利用停止請求に係る個人情報の内容	開示を受けた日　　　　年　　　月　　　日	　	
	利用停止を求める内容および理由	□　利用の停止　□　消去
　　□条例第7条の規定に違反して収集されたものである。
　　□条例第8条第1項および第2項または条例第38条の3第1項および第2項の規定に違反して利用されている。
　　□条例第10条第3項の規定に違反して保有されている。
　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

□　提供の停止
　　□条例第8条第1項および第2項または条例第38条の3第3項の規定に違反して提供されている。
　　□条例第9条の規定に違反して提供されている。		
　(代理人記入欄)代理人が請求する場合は、次の欄にも記入してください。	
　	本人の氏名	　	　	
	本人の住所および電話番号	(郵便番号　　　　―　　)

(電話番号　　　　　　　　　　　　　)		
	本人の区分	□未成年者　　□成年被後見人　　□その他		
	利用停止請求に係る個人情報の区分	□特定個人情報以外の個人情報
□特定個人情報		
	本人が利用停止請求できないやむを得ない理由
(法定代理人以外の代理人のみ記入。
ただし、特定個人情報のみに係る利用停止請求の場合は不要)	　		
記入上の注意
　1　本人が請求をする場合には、運転免許証、旅券その他本人であることを証明するために必要な書類として福井県教育委員会教育長が適当と認めるものを提出し、または提示してください。
　2　法定代理人その他の代理人が請求をする場合には、代理人に係る1の書類および代理人の資格を証明するために必要な書類として福井県教育委員会教育長が適当と認めるものを提出し、または提示してください。
　3　利用停止請求に係る個人情報開示決定通知書等を提示してください。

※印の欄には記入しないでください。	
　	※本人または代理人の確認	□運転免許証　　□旅券　　□その他(　　)	　	
	※代理人の資格確認	□戸籍謄本　　　□その他(　　)		
	※担当課(担当出先機関、担当教育機関)	　		
	※備考