様式第2号(第3条関係)
個人情報開示請求書

年　　　月　　　日
　　福井県人事委員会委員長　様
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所または居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　福井県個人情報保護条例第13条第1項(第38条の4第1項)の規定により、次のとおり個人情報の開示を請求します。
開示請求に係る個人情報の内容	　	
開示請求に係る公文書の名称	　	
開示の実施方法
　(希望する開示方法の□内にレ印を記入してください。)	□　閲覧・聴取・視聴
□　写し等の交付	

(代理人記入欄)代理人が請求する場合は、次の欄にも記入してください。
本人の氏名	　	
本人の住所および電話番号	　(郵便番号　　　―　　　　)

　(電話番号　　　　　　　　)	
本人の区分	□　未成年者　□　成年被後見人　□　その他	
開示請求に係る個人情報の区分	□　特定個人情報以外の個人情報
□　特定個人情報	
本人が開示請求できないやむを得ない理由
(法定代理人以外の代理人のみ記入。ただし、特定個人情報のみに係る開示請求の場合は不要)	　	
　記入上の注意
　　1　「開示請求に係る個人情報の内容」の欄は、開示請求に係る個人情報が特定できるように、できるだけ具体的に記入してください。
　　2　「開示請求に係る公文書の名称」の欄は、開示請求に係る個人情報が記録されている公文書の名称が明らかでないときは、当該公文書の名称に代えて、当該公文書の内容を、できるだけ具体的に記入してください。
　　3　本人が請求する場合には、運転免許証、旅券その他本人であることを証明するために必要な書類として福井県人事委員会が適当と認めるものを提出し、または提示してください。
　　4　法定代理人その他の代理人が請求する場合には、代理人に係る3の書類および代理人の資格を証明するために必要な書類として福井県人事委員会が適当と認めるものを提出し、または提示してください。

※印の欄には記入しないでください。
※本人または代理人の確認	□　運転免許証　□　旅券　□　その他(　　　　　　　　　)	
※代理人の資格確認	□　戸籍謄本　　□　その他(　　　　　　　　　)	
※担当	　	
※備考