様式第9号(第10条関係)
個人情報訂正請求書
年　　月　　日　
　　福井県収用委員会会長　様

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所または居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　福井県個人情報保護条例第26条第1項の規定により、次のとおり個人情報の訂正を請求します。
訂正請求に係る個人情報の内容	開示を受けた日　　　　年　　月　　日
	
訂正を求める内容および理由	　

(代理人記入欄)代理人が請求する場合は、次の欄にも記入してください。
本人の氏名	　	
本人の住所および電話番号	(郵便番号　　　―　　　　)

(電話番号　　　　　　　　　　　　)	
本人の区分	□未成年者　□成年被後見人　□その他	
訂正請求に係る個人情報の区分	□特定個人情報以外の個人情報
□特定個人情報	
本人が訂正請求できないやむを得ない理由
(法定代理人以外の代理人のみ記入。ただし、特定個人情報のみに係る訂正請求の場合は不要)	　	
記入上の注意
　1　「訂正を求める内容および理由」の欄は、訂正請求をする箇所ならびに訂正の内容および理由を具体的に記入してください。
　2　本人が請求する場合には、運転免許証、旅券その他本人であることを証明するために必要な書類として福井県収用委員会が適当と認めるものを提出し、または提示してください。
　3　法定代理人その他の代理人が請求する場合には、代理人に係る2の書類および代理人の資格を証明するために必要な書類として福井県収用委員会が適当と認めるものを提出し、または提示してください。
　4　訂正請求に係る個人情報開示決定通知書等を提示するとともに、訂正を求める内容が事実に合致することを証明する書類等を提出し、または提示してください。

※印の欄には記入しないでください。
※本人または代理人の確認	□　運転免許証　□　旅券　　□　その他(　　　　　　)	
※代理人の資格確認	□　戸籍謄本　　□　その他(　　　　　　)	
※担当	　	
※備考