(表)
様式第7号(その1)(第4条関係)
年　　月　　日
　福井県知事　様
栄養管理状況報告書(医療機関・介護老人保健施設・老人福祉施設・社会福祉施設等)

　　　施設の名称
　　　所在地
　　　設置者	栄養管理部門の責任者(職名・氏名)
TEL　　　　　　　　　　　　　　FAX
E-mail	

健康増進法施行細則第4条の規定により、次のとおり栄養管理の状況を報告します。
1　施設の状況(毎年5月10日現在)
施設の種類	　医療機関　　・　　介護老人保健施設　　・　　老人福祉施設
　社会福祉施設　　・　　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	定員数	　	
給食の運営状況	委託状況	1　直営	
		2　全面委託
3　一部委託	委託事業者の名称	　	
			委託内容	1　献立作成　　　2　材料購入　　　3　下処理　　　　　4　調理
5　配膳　　　　6　食器洗浄　　　7　その他(　　　　　　　　)	
	調理場所	1　施設内	
		2　施設外	調理場のある施設の名称	　	調理場の設置者	　	
食数	　	朝食	昼食	夕食	その他
(　　　)	食材料費
※毎年4月の1人1日あたり平均	円	
	入院
(入所)	一般食	　	　	　	　	　	
		特別食
(療養食)	　	　	　	　		
	通所	　	　	　	　		
	配食	　	　	　	　		
栄養管理部門の従事者数	　	施設側	受託側	管理栄養士・栄養士の氏名
(施設側・常勤職員)	氏名	管・栄の別	
		常勤	非常勤
※常勤換算	常勤	非常勤
※常勤換算		　	管・栄	
	管理栄養士	　	　	　	　		　	管・栄	
							　	管・栄	
	栄養士	　	　	　	　		　	管・栄	
							　	管・栄	
	調理師	　	　	　	　		　	管・栄	
							　	管・栄	
	調理員	　	　	　	　		　	管・栄	
							　	管・栄	
	事務職員	　	　	　	　		　	管・栄	
							　	管・栄	
	合計	　	　	　	　		　	管・栄	
							　	管・栄	

(裏)
2　栄養管理の状況(前年度実績)
集団的な食事管理	約束食事せん	有　・　無	改正	　　　　年　　　　月	　	
	情報提供	献立表の掲示	有　・　無	健康情報の提供	リーフレットの配布　・　ポスターの掲示
卓上メモの設置・モデル的な料理の組合せの提示
その他(　　　　　　　　　　　　　　)　・　無	
		栄養表示	有　・　無			
	栄養教育	のべ回数	回	のべ人数	人	　	
	嗜好調査	実施・未実施	頻度	回／年		
個別の栄養管理	栄養管理計画書の作成	実施・未実施	給与栄養量の設定	1　Harris-Benedictの式で算出　　　2　医師からの指示
3　簡易熱量測定器の使用　　　　　　4　食事摂取基準
5　適正体重(BMI、成長曲線)　　　　6　その他(　　　　　)	
	　計画に基づいた栄養管理	実施・未実施	栄養教育	入院
(入所)	人	外来　　　　　人	在宅　　　　　人	
	計画のモニタリング	実施・未実施	モニタリング指導	1　身体計測結果　　　2　生化学検査結果　　3　臨床診査結果
4　食事摂取調査結果　5　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
	計画の評価・見直し	実施・未実施	他施設との連携	有　・　無	様式	有　・　無	　	
　栄養・衛生関係帳簿類の整備状況	　	
　　　給食に関するマニュアルの整備状況	　	
災害等に備えた対応	備蓄量	水　(　　　　)人分を(　　　　)食分・食糧(　　　　)人分を(　　　　)食分	
	保管場所	調理場・防災保管庫・その他(　　　　　)	献立の作成	有　・　無