(表)
様式第7号(その2)(第4条関係)
年　　月　　日　
　　福井県知事　様
栄養管理状況報告書(学校・児童福祉施設・幼稚園・認定こども園等)

　　　施設の名称
　　　所在地
　　　設置者	栄養管理部門の責任者(職名・氏名)
TEL　　　　　　　　　　　　　　　FAX
E-mail	

健康増進法施行細則第4条の規定により、次のとおり栄養管理の状況を報告します。
1　施設の状況(毎年5月10日現在)
施設の種類	　　学校　・　児童福祉施設　・　幼稚園
　　認定こども園　・　その他(　　　　　　)	在籍者数(定員数)	人　(　　　　　　人)　	
給食の運営状況	委託状況	1　直営	
		2　全面委託

3　一部委託	委託事業者の名称	　	
			委託内客	1　献立作成　　2　材料購入　　3　下処理　　　4　調理
5　配膳　　　　6　食器洗浄　　7　その他(　　　　　　　)	
	調理場所	1　施設内	
		2　施設外	　　調理場のある施設の名称	　	調理場の設置者	　	
食数	　	朝食	昼食	夕食	その他
(　　　)	食材料費
※毎年4月の1人1日あたり平均	円	
	園児・児童生徒	　	　	　	　			
栄養管理部門の従事者数	　	施設側	受託側	管理栄養士・栄養士の氏名
(施設側・常勤職員)	氏名	管・栄の別	本務・兼務の別	
		常勤	非常勤
※常勤換算	常勤	非常勤
※常勤換算		　	管・栄	本・兼	
	管理栄養士	　	　	　	　		　	管・栄	本・兼	
	栄養士	　	　	　	　		　	管・栄	本・兼	
	調理師	　	　	　	　		　	管・栄	本・兼	
	調理員	　	　	　	　		　	管・栄	本・兼	
	事務職員	　	　	　	　		　	管・栄	本・兼	
	合計	　	　	　	　		　	管・栄	本・兼	

(裏)
　2　栄養管理の状況(前年度実績)
集団的な食事管理	給与栄養目標量の設定	有・無	算出方法	1　食事摂取基準　2　学校給食摂取基準　3　身体計測結果から算出　4　その他(　　　)	
	情報提供	献立表の掲示	有　・　無	健康情報の提供	給食だより、リーフレットの配布　・　ポスターの掲示
卓上メモの設置　・　モデル的な料理の組合せの提示
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)　　・　　無	
		栄養表示	有　・　無			
	喫食調査	実施・未実施	嗜好調査	実施・未実施	頻度	回／年	　	
	評価・見直し	　	
個別の栄養管理	　	肥満	やせ	食物アレルギー	その他
(　　　　　　)	その他
(　　　　　　)	その他
(　　　　　　)	
	該当者の把握	実施・未実施	実施・未実施	実施・未実施	実施・未実施	実施・未実施	実施・未実施	
	該当者数	人	人	人	人	人	人	
	個別対応	実施・未実施	実施・未実施	実施・未実施	実施・未実施	実施・未実施	実施・未実施	
	実施者数	人	人	人	人	人	人	
	評価・見直し	　	
	施設内における情報共有者	施設長・学級担任・養護教諭／看護師・保育士・栄養教諭／栄養士・調理師／調理員・その他(　　　)	
栄養・衛生関係帳簿類の整備状況	　	
災害等に備えた対応