(表)
様式第7号(その3)(第4条関係)
年　　月　　日　
　　福井県知事　様
栄養管理状況報告書(事業所・寄宿舎・矯正施設・自衛隊等)

　　　施設の名称
　　　所在地
　　　設置者	栄養管理部門の責任者(職名・氏名)
TEL　　　　　　　　　　　　　　　FAX
E-mail	

健康増進法施行細則第4条の規定により、次のとおり栄養管理の状況を報告します。
1　施設の状況(毎年5月10日現在)
施設の種類	　事業所・　寄宿舎　・　矯正施設　・　自衛隊
　その他(　　　　　　　　　　)	定員数(従業員数)	　	
給食の運営状況	委証状況	1　直営	
		2　全面委託

3　一部委託	委託事業者の名称	　	
			委託内客	1　献立作成　　2　材料購入　　3　下処理　　　4　調理
5　配膳　　　　6　食器洗浄　　7　その他(　　　　　　　)	
	調理場所	1　施設内	
		2　施設外	調理場のある施設の名称	　	調理場の設置者	　	
食数	朝食	昼食	夕食	その他
(　　　)	食材料費
※毎年4月の1人1日あたり平均	円	
	　	　	　	　	献立形態	単一献立方式　・　複数献立方式
カフェテリア方式　・　その他(　　　　　　　)	
栄養管理部門の従事者数	　	施設側	受託側			
		常勤	非常勤
※常勤換算	常勤	非常勤
※常勤換算	管理栄養士・栄養士の氏名
(施設側・常勤職員)	氏名	管・栄の別	
	管理栄養士	　	　	　	　		　	管・栄	
	栄養士	　	　	　	　		　	管・栄	
	調理師	　	　	　	　		　	管・栄	
	調理員	　	　	　	　		　	管・栄	
	事務職員	　	　	　	　		　	管・栄	
	合計	　	　	　	　		　	管・栄	

(裏)
2　栄養管理の状況(前年度実績)
身体状況の把握
【　年　月現在】	　	入所者数
(従業員数)	　	　	
			肥満(再掲)	やせ(再掲)		
	男性	人	人	人		
	女性	人	人	人		
給与栄養目標量の設定	有　・　無	算出方法	1　食事摂取基準　　2　その他(　　　　　　　)		
情報提供	献立表の掲示	有　・　無	健康情報の提供	リーフレットの配布　・　ポスターの掲示
卓上メモの設置　・　モデル的な料理の組合せの表示
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)　・無	
	栄養表示	有　・　無			
栄養教育	個別	のべ回数	回	　	　	
	集団	のべ回数	回	のべ人数	人		
喫食調査	実施・未実施	嗜好調査	実施・未実施	頻度	回／年	
栄養・衛生関係帳簿類の整備状況	　	
災害等に備えた対応