様式第８号(第４条関係）

特定粉じん排出等作業完了届出書

年　　月　　日

福井県知事　　様

届出者　住所
氏名
（法人にあっては、その名称および代表者の氏名）

吹付け石綿または石綿を含有する断熱材、保温材もしくは耐火被覆材に係る特定粉じん排出等作業を完了したので、福井県アスベストによる健康被害の防止に関する条例第２２条の規定により、次のとおり届け出ます。

届出対象特定工事の場所	（届出対象特定工事の名称）	※整理番号		
特定粉じん排出等作業の種類	
大気汚染防止法施行規則別表第７
１の項　建築物等の解体作業（次項または５の項を除く。）
２の項　建築物等の解体作業のうち、石綿を含有する断熱材、保温材または耐火被覆材を除去する作業（かき落とし
、切断、または破砕以外の方法で特定建築材料を除去するもの）（５の項を除く。）
５の項　特定建築材料の事前除去が著しく困難な解体作業
６の項　改造・補修作業	※受理年月日	年　　月　　日	

※備考		
特定粉じん排出等作業の完了年月日	年　　月　　日			
備考
１　※印の欄には、記載しないこと。
２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。