様式第2号(第5条関係)

年　　月　　日

　　福井県知事　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	　	

特定動物事故発生届出書

　飼養(保管)する特定動物が人の生命(身体)に害を加えたので、福井県動物の愛護および管理に関する条例第15条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

事故を起こした特定動物	所有者	氏名	　	住所		
	許可番号
(許可年月日)	　　第　　　　　号(　　年　　月　　日)	
	種類	年齢	その他特徴	過去において人の生命または身体に害を加えた事実の有無・回数	
	　	　	　	　有(　　　回(　　年　　月))
　無	
事故の概要	事故発生日時	　　　　年　　月　　日	午前
午後	　　時　　　分頃	
	事故発生場所	　	
	事故の原因および発生状況	　	
被害の状況	被害者	住所	(電話番号　　　　　　)	
		氏名		
	被害の部位	　	
	被害の程度	　	
　事故の発生後に講じた措置	　	
備考　1　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　2　氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。
　　　3　「許可番号(許可年月日)」の欄には、動物の愛護及び管理に関する法律第26条第1項の許可に係る許可番号および許可年月日を記入すること。
　　　4　「その他特徴」の欄には、マイクロチップまたは脚環による個体識別措置を講じている場合に、その識別番号を記入すること。