様式第1号(第5条関係)
選任報告書	
選任名	　	
所属	所在地	職員数	
　	　	　	
職名	氏　名	生年月日	
　	　		
選任年月日	資格取得年月日	
　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
経歴の概要	　	
参考事項	　	
　上記のとおり報告します。

　　　　　　年　　月　　日

所属長　　　　　　　　　　印

総括安全衛生管理者　様	
備考　1　衛生管理者の選任の報告の場合は、衛生管理者免許証の写しまたは資格を証する書面もしくはその写しを添付すること。
　　　2　作業主任者の選任の報告の場合は、免許証または技能講習修了証の写しを添付すること。