様式第3号(第16条関係)
療養状況報告書

　　年　　月　　日

　総括安全衛生管理者　様

所属　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　療養の状況は、下記のとおりです。

記	
生年月日	年　月　日（　歳）	
区分年月日	　　年　　月　　日	区分	　	
病名	　	
療養の方法	入院・通院(月・週　　回)	
医療機関	　	
治ゆ見込	　	
治療状況	　	
備考