様式第4号(第16条関係)
措置状況報告書

　　年　　月　　日

　総括安全衛生管理者　様

所属長　　　　　　　　　　印

　措置の状況は、下記のとおりです。

記	
に関する事項
措置を要する職員	氏名	　	職名	　	
	生年月日	年　月　日（　歳）	
	措置前の主な職務内容	　	
	区分年月日	　　　　　年　　月　　日	区分	　	
	区分原因
(病名等)	　	
健康管理医または健康診断担当医の意見	　	
講じた措置の内容	　	
措置(予定)期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
治ゆ見込	　　　　　年　　　　　　　月	
備考