別記様式第5号(第6条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
督促状

　　　　　　　　　　様

福井県公安委員会　　　　　　　　印　

　あなたに対し、道路交通法第51条の4第4項の規定により、放置違反金の納付を命じましたが、その納付期限(　　　　年　　月　　日)を経過しても未だ納付されていませんので、同条第13項の規定により督促します。
　下記の指定納付期限までに、同封の納付書により至急納付してください。
　指定納付期限までに完納されないときは、道路交通法第51条の4第14項の規定により、地方税の滞納処分の例により、あなたの財産を差し押さえることとなります。
　なお、完納された後、この督促状が届いた場合は、行き違いですので、御了承願います。
記	
　	年度	弁明通知書の番号	放置違反金	　	
	　	号	円		
　	
　	指定納付期限	　　　　　年　　月　　日まで	　	
	納付場所	　		
　	
　	1　この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、福井県公安委員会に対して審査請求をすることができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
2　この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、福井県を被告として提起することができます。この場合において、福井県を代表する者は福井県公安委員会となります(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると取消しの訴えを提起することができなくなります。)。
3　1の審査請求をした場合のこの処分の取消しの訴えは、2にかかわらず、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます(なお、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると取消しの訴えを提起することができなくなります。)。	　	
注1　上記の放置違反金を納付しない場合は、法令の規定により、車検拒否の対象となります。
注2　先に送付しました納入通知書は使用せず、同封した納付書により上記納付場所の金融機関の窓口でお納めください。
 　　なお、納付した場合には、納付書に添付されている領収証書が当該放置違反金等を納付したことを証する書面になりますので、大切に保管の上、車検を受ける際に提示してください。	
　	照会先