様式第2号(第2条関係)
療養の給付等に要する費用の額見込額計算書
　	年度
A	年度
B	合計額
A＋B	
療養の給付に要する費用の額から当該給付に係る一部負担金に相当する額を控除した額	　	　	　	
入院時食事療養費の支給に要する費用の額	　	　	　	
入院時生活療養費の支給に要する費用の額	　	　	　	
保険外併用療養費の支給に要する費用の額	　	　	　	
療養費の支給に要する費用の額	　	　	　	
訪問看護療養費の支給に要する費用の額	　	　	　	
特別療養費の支給に要する費用の額	　	　	　	
移送費の支給に要する費用の額	　	　	　	
高額療養費の支給に要する費用の額	　	　	　	
高額介護合算療養費の支給に要する費用の額	　	　	　	
合計額