様式第4号(第5条関係)
交付金額計算書
交付金の額(算定政令第13条第2項に定める額)
市町名

①	算定政令第13条第2項第1号に掲げる算定省令第24条で定めるところにより算定した額
②	算定政令第13条第2項第2号に掲げる算定省令第25条で定めるところにより算定した額
③	③の欄に額が記入されているときは③の額を記入し、記入されていないときは②の額を記入	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	④	

　	算定政令第13条第2項第3号に掲げる算定省令第26条で定めるところにより算定した額	
福井県後期高齢者医療広域連合	⑤	

　	交付金の額	
④と⑤の少ない額	　	×1／2＝	　	
注
1　「算定政令」とは、前期高齢者交付金及び後期高齢者医療の国庫負担金の算定等に関する政令(平成19年政令第325号)をいう。
2　「算定省令」とは、高齢者の医療の確保に関する法律による保険者の前期高齢者交付金等の額の算定等に関する省令(平成19年厚生労働省令第140号)をいう。