様式第7(第2条関係)
(表面)
面接記録票	所長　　　　　次長　　　　　課長　　　　　課員　　　　　担当員	
	　	

面接日	時　分～　時　分	被支援者番号	第　　　　　号	　	面接員	　	
支援給付を受けようとする者	氏名	　	歳	来訪経路	
			年　月　日生	ア　自主的　エ　病院保健所のすすめ
イ　民委のすすめ　オ　職場組合等のすすめ
ウ　知人のすすめ　カ　他(　　　　　　　)	
	住所	　		
			電話番号	　	
	本籍	　	筆頭者	　	
来訪者	氏名	住所	本人との関係	
	　	　	　	
来訪の目的および生活状況	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
対応
所見および	　	
	　	
資産	〔動産〕　手持金(　　　　　円)　預貯金(　　　　　円)	保険料　・　保険金額　　
生命保険(　　　　　　　円　　　　　　　円)	
	　　　　　自動車(　　　　　　　)　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	〔不動産〕　家屋・宅地・田畑・山林・その他(　　　　　　　　　　　　)　(負債)　　　　　　　　　円	
他法他施策	健康保険・国保・共済・労災・傷病手当金・自賠責保険・雇用保険・その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
	国年(老齢・障害・老齢福祉・障害基礎)・厚生(老齢・障害・遺族)・恩給・その他(　　　　　　　　　　　)	
	児童扶養手当・児童手当・福祉手当・その他(　　　　　　　　　　)　　　　　金額　　　　　　　　　円	
家族関係(収入等)	続柄	氏名	年齢	健康状態	職業・学生	収入(種類等)	要介護度	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
住居	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　円)　	面接結果	　	
給付歴
支援	年　月　日～　　　　　年　月　日　　(　　　　福祉)
年　月　日～　　　　　年　月　日　　(　　　　福祉)
年　月　日～　　　　　年　月　日　　(　　　　福祉)			
　	地区民生委員名	　	

(裏面)

扶養義務者状況	続柄	氏名	職業	住所	現在の仕送り状況	係累図	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
面接結果の措置	1　面接の結果支援給付申請の意思があるので次のとおり書類を交付した。
　1　支援給付申請書　　2　収入申告書　　3　給与証明書　　4　資産申告書　　5　同意書
　6　家賃地代証明書　　7　治療要否意見書(入院・外来)　　8　支援給付のしおり　　9　その他
2　面接の結果他法他施策の活用が望ましいので下記機関へ相談するよう指導した。
　1　障害者担当課(手帳・補装具・施設・医療助成・特児手・福祉手・ヘルパー)
　2　児童・母子担当課(児童扶養手当・児童手当・医療助成・女性相談支援員・家庭相談員)
　3　高齢者担当課(施設入所・ヘルパー・介護手当・その他)
　4　社会福祉協議会　　5　保健所　　6　保育所　　7　職業安定所　　8　社会保険事務所
　9　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
3　収入が最低生活費を上回っている。
　　最低生活費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　収入　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
4　相談指導のみ(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
調査目標	　	町・県民税調査	　	社会保険事務所調査	　	金融機関調査	　	勤務先調査	
	　	固定資産税調査	　	職業安定所調査	　	病院調査	　	戸籍等調査	
	　	警察署調査	　	生命保険調査	　	借金先調査	　	家裁等調査	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	
	　	
	　	
備考