様式第1号(第2条関係)
(表面)
(その1)　　　　　　支援給付台帳
作成年月日	年　　月　　日	地区	　	被支援者番号	　	
フリガナ
世帯主氏名	　	居住地	(電話　　　　　　　　)	
	　			
支援給付歴	開始年月日	廃止年月日	本籍	　	
	　	　			
	　	　	住民登録地	(電話　　　　　　　　)	
	　	　			
世帯構成状況	番号
世帯員	フリガナ
氏名	個人番号	続柄	性別	生年月日	年齢	学歴	職業	状況
心身の	医療
他法	金加入
国民年	摘要	
									特技	現職					
	01	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有・無	　	
		　													
	02	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有・無	　	
		　													
	03	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有・無	　	
		　													
	04	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有・無	　	
		　													
	05	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有・無	　	
		　													
	06	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有・無	　	
		　													
	07	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有・無	　	
		　													
	08	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有・無	　	
		　													
	09	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有・無	　	
		　													
	10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有・無	　	
		　													
住宅付近の略図	　	(社会環境)	
担当支援・相談員	　	

(裏面)
　(その2)
係累図	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　				
			　				　		
	　				　				
			　				　		
	　				　				
			　				　		
	　				　				
			　				　		
					　				
			　				　		
					　				
			　				　		
					　				
			　				　		
	　				　				
			　				　		
	　				　				
			　				　		
	　				　				
			　				　		
					　				
　	
不在者の状況	氏名	続柄	性別	生年月日	職業	転出原因	転出年月日	現在地	扶養能力の有無および程度	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
扶養義務者の状況	氏名	住所	続柄	性別	生年月日	職業	家族数	生計中心者との続柄	生活程度	親疎の状況	扶養能力の有無および程度	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(表面)
　(その3)
住居の状況	住宅	自家・間借・その他
借家(県営・町営・個人・その他)	　	間取図	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	構造	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	広さ	延面積	m2																												
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		間数	室(　　　畳)																												
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	宅地	自己所有地・借地・その他		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	広さ	m2																												
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	固定資産税の減免	有　(減・免)・無																												
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	家賃、地代および家主、地主の住所、氏名	家賃・地代	年・月額　　　　円		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		住所	　																												
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		氏名	　																												
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	
	住宅環境	水道設備	有　　　・　　　無	配電設備	有　　　・　　　無	
		便所	有(個人・共同)・無	風呂	有　　　・　　　無	
		衛生等の状況	良・普通・不良	
資産の状況	土地	地目	面積	活用状況	処分の要否	課税評価額	固定資産税額	時価
(見積額)	備考	
		宅地	m2	　	　	円	円
減免適用	円	　	
		田	m2	　	　	円		円	　	
		畑	m2	　	　	円	有・無	円	　	
		山林	m2	　	　	円		円	　	
		その他	m2	　	　	円		円	　	
	建物	種別	面積	活用状況	処分の要否	課税評価額	固定資産税額	時価
(見積額)	備考	
		住宅	m2	　	　	円	円
減免適用	円	　	
		　	m2	　	　	円		円	　	
							有・無			
		　	m2	　	　	円		円	　	
	借地	地目	面積	所有者の住所氏名	借地料	備考	
		田	m2	　	円	　	
		畑	m2	　	円	　	
	その他　(動産)	品名	数量	時価
(見積額)	処分の要否	備考(型式、処分の経過等)	
		　	　	円	　	　	
		　	　	円	　	　	
		　	　	円	　	　	
		　	　	円	　	　	
		(例示)　自動車、バイク、ピアノ、ステレオ、ビデオ、クーラー(エアコン)
　　　　農業用機械、船、家畜(ペット)、温水器、貴金属類、その他	

(裏面)
　(その4)
恩給年金等受給状況	種別	受給者氏名	記号番号	当初の認定	改訂後の認定	
				受給年月	年額等	備考	受給年月	年額等	備考	
	　	　	　	　	円	　	　	円	　	
	　	　	　	　	円	　	　	円	　	
	　	　	　	　	円	　	　	円	　	
	　	　	　	　	円	　	　	円	　	
契約状況
生命保険の	保険の種類	契約者	被保険者	保険金受取人	保険金額	保険掛金	満期日	
	　	　	　	　	円

入院給付金
円／日	円	　	
負債の状況	債権者	金額	借用年月日	使途	償還期限・方法	摘要	
	　	円	　	　	　	　	
	　	円	　	　	　	　	
	　	円	　	　	　	　	
	　	円	　	　	　	　	
	　	円	　	　	　	　	
贈与
自給	自給の有無および程度	贈与の有無、程度および贈与者名	
	米	年間有り　・(　　　)箇月分・　無	　	
の状況	野菜	自給率　　　　％	　	
	魚介	自給率　　　　％	　	
	　	　	　	
特別基準設定状況	一時支援給付	住宅費・その他	
	給付年月日	種類	数量	金額	給付年月日	種類	金額	
	　	　	　	円	　	　	円	
	　	　	　	円	　	　	円	
	　	　	　	円	　	　	円	
	　	　	　	円	　	　	円	
	　	　	　	円	　	　	円	
介護保険	被保険者名	被保険者区分	被保険者番号	保険者	保険者番号	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　注　被保険者区分欄は、第1号(普通徴収、特別徴収)または第2号の別を記載する。

(表面)
　(その5)
支援給付決定過程	
　　　年　　　月　　　日　支援給付申請
　　　年　　　月　　　日　　　役場経由
　　　年　　　月　　　日　　　申請受理

1　実態調査	
　	調査月日	調査場所	調査対象者	調査月日	調査場所	調査対象者	　	
	　	　	　	　	　	　		
2　支援給付申請に至った理由	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

(裏面)
　(その6)
3　世帯員の生活歴(生育歴、職歴、病歴等)	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

(表面)
　(その7)
4　世帯員の健康状況および医療の状況(他法他施策の有無)	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
5　収入の状況
　(1)　勤労収入	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　(2)　自給収入	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　(3)その他収入	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

(裏面)
　(その8)
6　担当支援・相談員その他関係者の意見(意見書を徴している場合は不要)	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
7　取扱上の留意点	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
8　措置(世帯分離の理由なども記入)
　　支援給付開始　　　　　　年　　　月　　　日
　　支援給付の種類　　　　生　　　住　　　医　　　介
　　支援給付の程度

　　決定遅延の理由