様式第2号(第2条関係)
資産調査票　　　　　　　　　〈処遇検討会；選定、非選定〉
　	被支援者番号	　	世帯主氏名	　	調査年月日	年　　月　　日	

名義人氏名および世帯主(員)との続柄	所在地	面積	占有の権原
(開始時期)	見込実勢評価額	用途	　	世帯の状況	氏名	年齢	続柄	健康等の状況	
土地	(氏名)
(続柄)	　	m2	　	円	居住用
事業用
その他			　	　	　	　	
家屋	(氏名)
(続柄)	　	床面積　　　　　m2
構造
階建
(専住・その他)	地上権(　　　　)
貸借権(　　　　)
使用貸借(　　　)
無	円	居住用
事業用
その他							

　	見込実勢評価額	算定方法	
見込実勢評価額の算定方法	土地	円	　	
	家屋	円	　	

　	通知	時点	状況	
生活保護法第63条の適用	土地	有 無	有 無	　	　	
	家屋	有 無	有 無	　	　	
売却の指導	土地	有 無	有 無	　	　	
	家屋	有 無	有 無	　	　	
　(注)1　周辺見取り図は別添
　　　2　面積・評価額が著しく小さい等実勢評価額が少額と見込まれるときは、見込実勢評価額および権利関係の調査は不要として差し支えない。