様式第4号(第2条関係)
支援給付決定調書	　	起案	年　　月　　日　	決裁	年　　月　　日　	頁	
福井県　　健康福祉センター	決裁	　	
　	
支給対象月　　　　年　　月分
支給区分　　　　　　　月定例
決定年月日　　　　年　　月　　日	地区名	被支援者番号	世帯主氏名	開始年月日	
	　	　	　	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所	
　	担当者	現在地	代表級地	国籍	世帯類型	労働力類型	支援給付歴	世帯分離	単併	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　通知No.　　決定理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　◆過払い・手持ち金・手計算結果	

最低生活費認定欄	
No.	氏名	性別	級地	生活類型	認定率	加算	実費等認定額	
	生年月日	他法	年齢	基準生活費	冬季加算	認定額	認定率	介護保険料	期末一時支援給付	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

基準生活費	加算	居宅分	別居・入院分	生活費計	
		人数	2類基準額	冬季加算	人数	2類基準額	冬季加算		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

住宅費	施設事務費	最低生活費	
種別	全員入院	実際家賃額	認定額			
　	　	　	　	　	　	

収入認定欄	
No.	就労収入	夏季賞与等
冬季賞与等	不就労収入	基礎控除	特別控除	介護保険料就労経費	
	(1)	(2)		(1)	(2)	(3)				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

収入認定額	分割収入充当額	収入認定総額	控除総額	収入充当額	　	番号	分割収入充当内訳	
　	　	　	　	　		　	　	
						　	　	

　	支援給付決定欄	
	生活	住宅	施設事務費	計	一時支援給付	期末一時支援	合計	本人支払額	
	　	　	　	　	　	　	　	　	

月分	追給・過支給額	
	生活	住宅	施設事務費	計	一時支援給付	期末一時支援	合計	本人支払額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

一時支援給付内訳(再掲)	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

支払方法	区分	送金先	金融機関	預金種別	口座番号	口座名義(カナ)	金額