様式第5号(第2条関係)
支援給付金品支給台帳
地区
(町)	　	定例支給日	日	被支援者番号	　	被支援世帯氏名	　	
月別	生活支援給付	住宅支援給付	支援給付	支援給付	支援給付	支援給付	合計	摘要	
月分	円	円	円	円	円	円	円	　	
月分	　	　	　	　	　	　	　		
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現物支給	
支給月日	品目	数量	金額	摘要	
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支給上の注意事項