様式第11号(第2条関係)
医療券交付処理簿	所属	処理年月日	ページ	
	　	　	　	　	

受給者番号	医療機関名	被支援者番号	氏名	年齢	担当員名	診療別	診療年月	有効期間	病類	社会保険他法	本人支払額	意見書	交付年月日	備考	
												発行	次回出力年月