様式第12号(第2条関係)
介護券交付処理簿	所属	処理年月日	ページ	
	　	　	　	　	

受給者番号	介護機関名	被支援者番号	氏名	年齢	保険者番号
被保険者番号	担当員名	サービス種類	受給月	有効期間	介護保険他法	本人支払額	交付年月日	備考