様式第27号(第7条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　福祉事務所長　様
健康福祉センター所長　　印　　

被支援者転出通知書

　当事務所において、中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付を実施しておりました下記の者が貴管内に転出しましたのでよろしくお取り計らい願います。
記

　1　転出者
　　　氏名
　　　本籍
　　　転出前の住所
　　　転出後の住所
　2　転出年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　3　転出者の世帯状況
続柄	氏名	年齢	職業	収入状況	備考	
　	　	　	　	　	　	

　4　受けていた支援給付の種類および程度
生活支援給付	住宅支援給付	医療支援給付	介護支援給付	支援給付	支援給付	
円	円	円	円	円	円	

　5　受けていた配偶者支援金の程度

　6　転出の理由、支援給付の経過および参考意見