様式第30号(第9条関係)

検診依頼書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　医療機関の所在地および名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

健康福祉センター所長　　印　　

　中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律第14条第4項においてその例によるものとされた生活保護法第28条第1項の規定に基づき、下記の者に検診命令書を交付しましたので、よろしくお願いします。
検診を受ける者の住所・氏名	住所	　	
	氏名	(　歳)男・女	
検診日時	　　　　年　　月　　日　　時	
現在の傷病名	　	
生活実態および稼働状況	　	
	　	
	　	
	　	
検診依頼事項	　	
	　	
	　	
　(注)　1　この検診は、上記の検診依頼事項の実態把握が必要なため行うものです。
　　　　2　検診の結果は、別添の「検診書」に記入してください。
　　　　3　検診料は、別添の「検診料請求書」により請求してください。