様式第33号(第11条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

健康福祉センター所長　　印　　

扶養照会書

　あなたの　　　　に当たる　　　　　さん(住所　　　　　　　　　　)は中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付を申請して(受けて)いますが、同法第14条第4項においてその例によるものとされた生活保護法第4条では民法に定められた扶養義務者による扶養は支援給付に優先して行われるものとされております。
　つきましては、支援給付の決定実施上必要がありますので、あなたからどの程度扶養できるかについて、別紙扶養届により　　年　　月　　日までに御回答ください。
　なお、回答がない場合、係員が調査のために訪問することがありますので、御了承ください。
　　健康福祉センターからの連絡事項

　※　不明な点や相談事項がありましたら当所福祉課までお問い合わせください。
　　　(電話　　　　―　　―　　　　)
　(参考)
　中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律第14条
4	　この法律に特段の定めがある場合のほか、支援給付については、生活保護法の規定の例による。	
生活保護法第4条	　保護は、生活に困窮する者が、その利用し得る資産、能力その他あらゆるものを、その最低限度の生活の維持のため活用することを要件として行われる。	
2	　民法(明治29年法律第89号)に定める扶養義務者の扶養及び他の法律に定める扶助は、すべてこの法律による保護に優先して行われるものとする。	
民法第877条	　直系血族及び兄弟姉妹は、互いに扶養する義務がある。	
2	　家庭裁判所は、特別の事情があるときは、前項に規定する場合のほか、三親等内の親族間においても義務を負わせることができる。	

(別紙)
扶養届
年　　月　　日　　
　　健康福祉センター所長　様
住所　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　先に照会のあった　　　　　に対する扶養について、次のとおり回答します。
1　精神的な支援について
　※　精神的な支援…	対象者に対する定期的な訪問、電話、手紙のやり取り、一時的な子どもの預かりなど金銭的な援助以外の対象者への関わりのことをいいます。	

精神的な支援の可否	　可　　・　　不可	
支援の開始時期	　　　　年　　　月から(または既に行っている)	
具体的な支援の内容および頻度	※緊急連絡先(電話番号　　　―　　　―　　　　)	
2　金銭的な援助について
金銭的な援助の可否	　可　　・　　不可	
援助の開始時期	　　　　年　　　月から(または既に行っている)	
援助の方法・程度	①金銭により毎月(年)・3,000円　　・5,000円
　　　　　　　　　　・10,000円　 ・　　 円送付します。
②物品等により毎月(年)　　を　　程度送付します。
③氏名　　　　　　　を引き取ります。
④その他	
3　私の世帯について
(1)　家族構成、収入等の状況	
氏名	続柄	生年月日	職業	勤務先	平均月収額	
　	本人	　	　	　	円	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
上記のうち　　　　　　　　　　　についての
　①税法上の扶養控除を受けている者の氏名
　②会社等から家族手当を受けている者の氏名および月額
(　　　円)	
(2)　資産の状況	有・無	①家屋　　　　　　m2(坪)　　②宅地　　　　　　m2(坪)
③田畑　　　　　　m2(坪)　　④山林等　　　　　　m2(坪)	
(3)　負債の状況	有・無	負債の内容	返済月(年)額	返済の終了予定	
		住宅ローン	円	年　　月	
		その他(　　)	　	　	
(4)　健康保険等の加入状況　①国民健康保険　②健康保険　③共済(　　)　④その他	
　　　上記で①以外に加入している場合　　　　　については被扶養者として
　　　①認定されている。　②認定されていない。　　③認定手続をとるつもりである。	
　(記入上の注意)
1　該当するものを○で囲み、必要事項を記入してください。
2　平均月収額は総収入から所得税、社会保険料、事業経費等を差し引いた額を記入してください。
3　収入および負債の状況については、源泉徴収票、給与明細書、ローン返済予定表の写しなど、その状況が明らかになる書類を添付してください。