様式第35号(第13条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様

健康福祉センター所長　　印　　

入所等依頼書

　中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律第14条第4項においてその例によるものとされた生活保護法第30条第1項ただし書の規定により、次の者を貴施設に入所させたい
　貴施設に次の者の入所を委託したい
　あなたに次の者の養護を委託したい	ので、関係書類を添えて依頼します。	

記

ふりがな
氏名	男　・　女　	
生年月日	　	
住所	　	
本籍	　	
扶養義務者	　	住所	TEL	
身元引受人	　	住所	TEL	
本人の家族	　	住所	　	
	　	住所	　	
	　	住所	　	
添付書類	調査表、心理判定書、健康診断書、写真、誓約書、身元引受書、戸籍謄本、住民票