様式第5号(第10条関係)
　	収入印紙	　　　　　　　　医師確保修学資金等借用証書	
年　　月　　日

　　福井県知事　　　　　　　　　　様

(貸与決定番号　　　　　　　)　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
被貸与者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保証人　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保証人　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

　医師確保修学資金等を次のとおり借用しました。
借用年月日	借用金額	
年　　月　　日　　	金　　　　　　　　　　　　円	
年　　月　　日　　	金　　　　　　　　　　　　円	
年　　月　　日　　	金　　　　　　　　　　　　円	
年　　月　　日　　	金　　　　　　　　　　　　円	
年　　月　　日　　	金　　　　　　　　　　　　円	
年　　月　　日　　	金　　　　　　　　　　　　円	
年　　月　　日　　	金　　　　　　　　　　　　円	
年　　月　　日　　	金　　　　　　　　　　　　円	
年　　月　　日　　	金　　　　　　　　　　　　円	
年　　月　　日　　	金　　　　　　　　　　　　円	
年　　月　　日　　	金　　　　　　　　　　　　円	
年　　月　　日　　	金　　　　　　　　　　　　円	
合計	金　　　　　　　　　　　　円