様式第１号（第６条関係）
（表面）

医師確保修学資金貸与申請書

年　　月　　日

福井県知事　　　　　　　　　　様

申請者　　氏名

医師確保修学資金の貸与を受けたいので、福井県医師確保修学資金等貸与条例第３条第１項（第２項）または第５項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
貸与を受けようとする期間	年　　　月から　　　　年　　　月まで	
大学入学金の減免	□無　　　　　　　　　　　□有（減免額　　　　　　　　円）	
申請者本人	ふりがな
氏名		生年月日	年　　月　　日	
			年齢	満　　　　　歳	
	本籍		
	住所	郵便番号　　　―　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）	
	帰省先住所	郵便番号　　　―　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）	
	出身高校	学校名		
		所在地	都・道・府・県	卒業年月	年　　　月	
	大学	学校名		所在地	都・道・府・県	
		入学年月	年　　　月	卒業見込年月	年　　　月	
	勤務する診療科	（※自治医科大学の場合のみ）
内科　　　　・　小児科　・　産科
総合診療科　・　救急科　・　その他（　　　　）	
家族の状況	ふりがな
氏名	続柄	年齢	職業	勤務先	年収
(税込み)	住所	

								

								

（裏）

（記載上の注意）
１　この申請書は、里親希望者が記入すること。
２　「里親の種類」欄には、希望する里親を○で囲むこと。
３　※印欄は、記入しないこと。
４　「職業」欄には、職業名を記入すること。なお、自営、勤務、自由業、無職等の別を明らかにし、自営のときは農業、水産業、林業、工業、鉱業、商業、土建業、運輸業、その他のうちのいずれかを、勤務のときは事業所名、事業種別、仕事の内容、地位等を、自由業のときはその職名を記入すること。
５　「健康状態」欄には、現在の健康状態を記入すること。以前に重い病気をしたことがあればその病名を書き添えること。
６　「里親を希望する理由」欄には、できるだけ具体的に記入すること。
７　「希望児童」の「その他」欄には、希望条件を具体的に記入すること。
８　「養育の期間」欄には、児童を預かろうと思う期間の希望の有無について○で囲むこと。
９　「同居人の状況」欄には、同居の家族のほか学生等で下宿している者も記入すること。
１０　「研修修了（見込み）年月日」、「養育里親名簿に登録されたことのある都道府県名」、「養子縁組里親名簿に登録されたことのある都道府県名」の各欄は、該当する場合に記入すること。
１１　「専門里親の資格要件該当事由」「専門里親研修修了（見込み）年月日」の各欄は、専門里親を希望する場合に記入すること。
１２　この申請書には、里親希望者およびその同居の家族の履歴書、里親希望者の居住する家屋の平面図および希望する里親の種類に応じて受講が必要な研修を修了していることを証する書類を添付すること。