様式第２号（第６条関係）
（表面）

医師確保修学研修資金貸与申請書

年　　月　　日

福井県知事　　　　　　　　　　様

申請者　　氏名

医師確保修学研修資金の貸与を受けたいので、福井県医師確保修学資金等貸与条例第３条第３項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
貸与を受けようとする期間	年　　　月から　　　　年　　　月まで	
大学授業料の減免	□無　　　　　　　　　　　□有（減免額　　　　　　　　円）	
申請者本人	ふりがな
氏名		生年月日	年　　　月　　　日	
			年齢	満　　　　　歳	
	本籍		
	住所	郵便番号　　　―　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）	
	帰省先住所	郵便番号　　　―　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）	
	出身高校	学校名		
		所在地	都・道・府・県	卒業年月	年　　　月	
	大学	学校名		所在地	都・道・府・県	
		入学年月	年　　　月	卒業(見込)年月	年　　　月	
	臨床研修を受ける病院	病院名		所在地	都・道・府・県	
				勤務開始(見込)年月	年　　　月	
	勤務する診療科	内科　・　小児科　　・　産科　　・　総合診療科
外科　・　整形外科　・　麻酔科　・　救急科　　　・　その他（　　　　）	
家族の状況	ふりがな
氏名	続柄	年齢	職業	勤務先	年　　収
(税込み)	住所	

								

								

（裏面）
保証人	ふりがな
氏名		生年月日	年　　　月　　　日	
			年齢	満　　　歳	
	本籍		
	住所	郵便番号　　　―　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）	
	職業		勤　　務　　先		
	年収
（税込み）		申請者との関係		
保証人	ふりがな
氏名		生年月日	年　　　月　　　日	
			年齢	満　　　歳	
	本籍		
	住所	郵便番号　　　―　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）	
	職業		勤　　務　　先		
	年収
（税込み）		申請者との関係