様式第4号(第2条関係)

年　　月　　日

　会派名
　代表者　　　　　　　　　　様

議員名　　　　　　　　印

政務活動費交付辞退届(議員)

　政務調査費の交付を受けることを辞退したいので、福井県政務活動費の交付に関する条例第5条第4項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

　1　辞退する年月日

　2　収支報告書の提出日
　　　辞退する日の翌日から起算して30日以内に提出します。