様式第5号(第2条関係)

年　　月　　日

　福井県議会議長　様

会派名　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　印

政務活動費交付辞退届(議員)

　下記の議員から、政務活動費の交付を受けることを辞退したい旨の届出がありましたので、福井県政務活動費の交付に関する条例第5条第5項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

　1　辞退する議員

　2　辞退する年月日

　3　収支報告書の提出日
　　　辞退する日の翌日から起算して30日以内に提出します。