様式第14号(第7条関係)
支払証明書
整理番号	支払年月日	使途項目	支出科目	使途内容	費用内容	政務調査費充当額	摘要	
						(支払額)		
　	　	　	　	　	　	円　	距離　　km　按分率	
						(　　　　　円)	摘要	
　	　	　	　	　	　	円　	距離　　km　按分率	
						(　　　　　円)	摘要	
　	　	　	　	　	　	円　	距離　　km　按分率	
						(　　　　　円)	摘要	
　	　	　	　	　	　	円　	距離　　km　按分率	
						(　　　　　円)	摘要	
(注1)　旅費の場合、「摘要」欄に「目的地」および「移動距離(km)」を記載すること。
(注2)　按分により支出を行った場合、「摘要」欄に「按分率」を記載すること。
(注3)　政務調査費充当額と異なる場合、「支払額」を記載する。

　上記のとおり相違ないことを証明します。

提出者　　	会派にあっては名称および代表者名議員にあっては議員名	印