様式第１号（第２条関係）
少額領収書等の写しに係る開示請求書

年　　月　　日
福井県選挙管理委員会委員長　様

氏名または名称：（法人その他の団体にあってはその名称および代表者の氏名）

住所または居所：（法人その他の団体にあっては主たる事務所等の所在地）
〒

連絡先：（連絡先が上記の本人以外の場合は、連絡先の住所、氏名、電話番号）

政治資金規正法（昭和２３年法律第１９４号）第１９条の１６第１項の規定により、下記のとおり少額領収書等の写しの開示を請求します。

記

１　請求する少額領収書等の写し

年	国会議員関係政治団体の名称	支出項目※	

			

※支出項目欄には、下記の①～⑩の支出項目を記入してください。
①光熱水費　　②備品・消耗品費　　③事務所費　　④組織活動費　　⑤選挙関係費
⑥機関紙誌の発行その他の事業費　　⑦調査研究費　　⑧寄附・交付金　　⑨その他の経費
⑩上記①～⑨全ての経費
２　開示請求の理由・目的

（開示請求の理由・目的をできるだけ具体的に記載してください。）	
３　開示請求者が求める開示の実施方法等（開示の実施方法の申出の際にも選択することができます。）

ア　福井県選挙管理委員会における開示の実施を希望する。
＜開示実施の希望日＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
＜実施の方法＞　①　閲覧　　　②　少額領収書等の写しの交付　　　　　　　　　　　　
イ　写しの送付の方法による少額領収書等の写しの開示の実施を希望する。	

※この欄は記入しないでください。
備　考