様式第１０号（第１２条関係）
年　　月　　日

少額領収書等の写しに係る更に開示を受ける旨の申出書

福井県選挙管理委員会委員長　様

氏名または名称：（法人その他の団体にあってはその名称および代表者の氏名）

住所または居所：（法人その他の団体にあっては主たる事務所等の所在地）
〒

連絡先：（連絡先が上記の本人以外の場合は、連絡先の住所、氏名、電話番号）

政治資金規正法施行令（昭和５０年法律第２７７号）第１１条第３項の規定により、下記のとおり更に開示を受ける旨の申出をします。

記

１　更に開示を受ける国会議員関係政治団体の名称

２　開示決定通知書の日付および文書番号
（　　年　　月　　日付け福選管第　　号）

３　最初に開示を受けた日

４　開示請求者が求める開示の実施の方法等

（福井県選挙管理委員会における開示の実施を受ける場合、その希望日）
（写しの送付の方法による少額領収書等の写しの開示の実施を希望する場合は、その旨）
＊少額領収書等の写しの同じ部分について、最初に開示を受けた開示の実施の方法と同じ開示の実施の方法を受けることはできません。

※この様式は、通知の内容により修正および加筆する場合がある。