様式第3号(第4条関係)

年　　月　　日　

少額領収書等の写しに係る提出について(通知)

　福井県選挙管理委員会委員長　様

国会議員関係政治団体の名称　　　　　　　　　　　　　　　

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　

会計責任者の氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け福選管第　　号により通知のありました少額領収書等の写しに係る提出命令について、政治資金規正法(昭和23年法律第194号)第19条の16第6項の規定により、下記のとおり通知いたします。

記

　□　下表に記入の内容について、別添のとおり少額領収書等の写しを提出する。
　　(該当する支出項目ごとに提出する枚数を記入してください。)

支出項目	提出枚数	
①光熱水費	枚　	
②備品・消耗品費	枚　	
③事務所費	枚　	
④組織活動費	枚　	
⑤選挙関係費	枚　	
⑥機関紙誌の発行その他の事業費	枚　	
⑦調査研究費	枚　	
⑧寄附・交付金	枚　	
⑨その他の経費	枚　	
　	合計　　　　　　　　　　　　　　枚	

　□　少額領収書等の写しに係る支出がない。

　□　同一の少額領収書等の写しを既に提出している。
　　　(　　年　　月　　日付け福選管第　　号に係る提出命令により、　　年　　月　　日提出済)