様式第4号その1(第5条関係)
年　　月　　日　
少額領収書等の写しに係る提出命令期間延長申出書

　福井県選挙管理委員会委員長　様

国会議員関係政治団体の名称　　　　　　　　　　　　　　

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　

会計責任者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け福選管第　　号により通知のありました少額領収書等の写しに係る提出命令について、政治資金規正法(昭和23年法律第194号)第19条の16第7項および第8項ならびに政治資金規正法施行規則(昭和50年自治省令第17号)第19条第1項の規定により、提出期間の延長を申出いたします。

記

　1　延長を求める期間　　30日間

　2　提出命令があった日　　　　　　年　　　　月　　　　日　

　3　延長を求める理由
　　(1)　□　選挙期間中であるため(政治資金規正法施行規則第19条第1項第1号に該当)

　　公職の候補者の氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　・選挙の種類
　　　　　□　衆議院議員総選挙　　□　参議院議員通常選挙
　　　　　□　その他(以下に具体的に記載してください。)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　(2)　□　提出期間を延長することにつき正当な事由があるため(同規則第19条第1項第2号に該当)

　	　(以下に提出期間を延長しなければならない正当な事由を具体的に記載してください。)