様式第4号その2(第5条関係)
年　　月　　日　

特別な事情による少額領収書等の写しに係る提出命令期間延長申出書

　福井県選挙管理委員会委員長　様

国会議員関係政治団体の名称　　　　　　　　　　　　　　

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　

会計責任者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け福選管第　　号により通知のありました少額領収書等の写しに係る提出命令について、政治資金規正法(昭和23年法律第194号)第19条の16第7項および第8項ならびに政治資金規正法施行規則(昭和50年自治省令第17号)第19条第2項の規定により、提出期間の延長を申出いたします。

記

　1　延長を求める期間　　　　　　日間
　　(31日以上60日を超えない範囲内において当該少額領収書等の写しの全てを提出するため必要な最小限度の期間)

　2　提出命令があった日　　　　　　年　　　　月　　　　日　

　3　延長を求める理由
　　提出命令があった日から50日以内に全ての少額領収書等の写しを提出することが事務処理上困難な特別な事情があるため(政治資金規正法施行規則第19条第2項に該当)
　	(以下に当該特別な事情を記載してください。)	

＜記載上の注意＞
　当該特別な事情は、50日以内に全ての少額領収書等の写しを提出することが困難な事情を具体的かつ客観的に記載してください。また、当該事情を踏まえて延長を求める期間(提出するため必要な最小限度の期間)の根拠も併せて記載してください。