別記様式第3号(第5条関係)
説明日時等変更申出書

年　　月　　日　

　福井県公安委員会　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　福井県暴力団排除条例施行規則(平成22年福井県公安委員会規則第5号)第5条第2項の規定により、次のとおり説明の日時または場所の変更を申し出ます。	
　	説明・資料提出要求書の番号および日付	第　　　　　号
年　　月　　日	　	
	変更申出事項	変更前	日時	年　　月　　日　　　時　　分から		
			場所	　		
		変更希望	日時	年　　月　　日　　　時　　分から		
			場所	　		
	変更申出の理由	　		
　	
注　変更希望欄には、変更を希望する項目についてのみ記入すること。