別記様式第10号(第10条関係)
代理人選任届出書

年　　月　　日　　

　福井県公安委員会　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、福井県暴力団排除条例施行規則(平成22年福井県公安委員会規則第5号)第10条第	
1項の規定により、次の者を代理人として選任し、	説明または資料の提出
意見の聴取	に関する一	
切の行為をすることを委任します。	
　	説明・資料提出要求書または意見の聴取通知書の番号および日付	第　　　　　号

年　　月　　日	　	
	代理人の住所	　		
	代理人の氏名	　		
	当事者との関係	　		
　	
注　不要の文字は、二重線で消去すること。