別記様式第11号(第10条関係)
代理人資格喪失届出書

年　　月　　日　　

　福井県公安委員会　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　私の代理人は、その資格を失ったので福井県暴力団排除条例施行規則(平成22年福井県公安委員会規則第5号)第10条第4項の規定により届け出ます。	
　	説明・資料提出要求書または意見の聴取通知書の番号および日付	第　　　　　号

年　　月　　日	　	
	代理人の住所	　		
	代理人の氏名