別記様式第１号の２（第４条関係）
（表）

説明・資料提出要求書
第　　　　　号
年　　月　　日
様
福井県公安委員会　　
福井県暴力団排除条例(平成22年福井県条例第31号)第24条
次のとおり説明または資料の提出を求めます。	第１項	の規定により、	
	第２項		
説明または資料の
提出を求める理由		
説明または資料の提出期限	　　　　　　　　　年　　月　　日まで	
説明または提出資料の内容		
備　　　　　　　　　　考		
説明または資料の提出に際しての注意事項は、裏面のとおりです。
注　１　口頭による説明を求める場合は、備考欄にその旨ならびに出頭すべき日時および場
所を記載すること。
２　所定の欄に記載することができない場合は、別紙に記載の上、これを添付すること。
３　不要の文字は、二重線で消去すること。

（裏）
説明または資料の提出に際しての注意事項
１　福井県暴力団排除条例第　24　条第１項の規定により、説明または資料の提出を求められ
た場合で、正当な理由がなく説明または資料の提出を拒んだときは、福井県暴力団排除
条例第　26　条第１項の規定により、その旨を公表することがあります。
また、福井県暴力団排除条例第　24　条第２項の規定により、説明または資料の提出を求
められた場合で、あなたが説明をせず、もしくは資料の提出をせず、または虚偽の説明
をし、もしくは虚偽の資料を提出したときは、福井県暴力団排除条例第　29　条第２項の規
定により、　20　万円以下の罰金に処されることがあるほか、調査の目的が十分に達成でき
ない場合には、立入検査を実施することがあります。
２　説明・資料提出書（別記様式第２号）には、この説明・資料提出要求書の番号および
日付、あなたの住所および氏名ならびに説明または提出資料の内容を記載して提出して
ください。
なお、口頭による説明を求められた場合で資料の提出を行わないときは、説明・資料
提出書（別記様式第２号）の提出は必要ありません。
３　提出期限までに説明・資料提出書（別記様式第２号）の提出がないとき（口頭による
説明の場合は、出頭すべき期日に出頭しないとき）は、これを拒んだものとして取り扱
います。
４　口頭による説明を求められた場合であって、あなたが病気その他やむを得ない理由が
あるときには、説明日時等変更申出書（別記様式第３号）により、説明の日時または場
所の変更を申し出ることができます。
５　説明または資料の提出に際して、あなたに代わって代理人を選任できますので、この
説明・資料提出要求書の番号および日付、代理人の住所および氏名ならびに当該代理人
に説明または資料の提出に関する一切の手続をすることを委任する旨を明示した代理人
選任届出書（別記様式第　10　号）を提出してください。
６　あなたまたはあなたの代理人が、口頭による説明期日に出頭する場合は、この説明・
資料提出要求書を持参してください。