附則様式第3号(附則第4項関係)
(表面)

認定特定行為業務従事者認定証
(第一号(第二号)研修修了者)

氏名　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　

　　登録年月日
　　登録番号
　　特定行為種別

　上記の者は、社会福祉士及び介護福祉士法(昭和62年法律第30号)附則第10条第1項の認定特定行為業務従事者であることを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

　福井県知事　　　　　　　　　　印	

(裏面)
(注意)
　1)　この証明書は、他人に貸与し、または譲渡することはできない。

　2)　この証明書を紛失したときは、直ちに発行者に届け出なければならない。

　3)　この証明書は、新たな証明書の交付を受けたときまたは資格を失ったときは、直ちに発行者に返納しなければならない。