附則様式第17号(附則第18項関係)
(表面)

認定特定行為業務従事者認定証
(経過措置・不特定多数の者対象)

氏名　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　

　登録年月日
　登録番号
　特定行為種別

　上記の者は、介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の一部を改正する法律(平成23年法律第72号)附則第14条第1項の規定により認定を受けた認定特定行為業務従事者(経過措置対象者)であることを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

　福井県知事　　　　　　　　　印	
(裏面)

(注意)
　1)　この証明書は、他人に貸与し、または譲渡することはできない。

　2)　この証明書を紛失したときは、直ちに発行者に届け出なければならない。

　3)　この証明書は、新たな証明書の交付を受けたときまたは資格を失ったときは、直ちに発行者に返納しなければならない。