様式第１４号（第１１条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
様
福井県年縞博物館長　
年　　縞　　資　　料　　受　　領　　書
年　　月　　日付けで寄贈の申込みのあった次の年縞資料を受領します。
寄贈年縞資料
名称	数量	形状	備考