様式第４号（第３条関係）
漁業法の規定に基づく報告に係る事務に関する委任状
および個人情報の取扱いに関する同意書
年　　月　　日　　　
　福井県知事　様
（委任者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称および代表者の氏名）　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　　

　１　漁業法の規定に基づく報告に係る事務に関する委任
　　　私は、漁業法（昭和２４年法律第２６７号。以下「法」という）の規定に基づく報告に
　ついて、（1)の者を代理人として定め、(2)に定める期間において、(3)に定める報告に係る事
　務を委任します。
　（1)　代理人
　　　氏名
　　　住所
　(2)　委任期間
　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
　　※　なお、委任者から委任期間終了の３０日前までに委任期間を延長しない旨の申出を
　　　　行わない場合には、当該委任期間を１年間延長することといたします（翌年以降も同
　　　　様。以下「延長された委任期間」という。）。委任期間（延長された委任期間を含む。）
　　　　中に委任を解除する場合には、委任者は委任を解除する日の３０日前までに代理人お
　　　　よび福井県知事に対してその旨を申し出ることといたします。
　(3)　委任事項（☑を入れる。）
　　　□　法第２６条第１項の規定に基づく福井県知事に対する報告（漁獲割当管理区分に
　　　　おける漁獲量等の報告）
　　　□　法第３０条第１項の規定に基づく福井県知事に対する報告（非漁獲割当管理区分
　　　　における漁獲量等の報告）

２　個人情報の取扱いに関する同意
　　　上記報告の内容について、水産資源の資源評価、操業実態の把握その他の漁業生産力の発展に資する取組に活用するため、国の機関、独立行政法人等（個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第２条第９項に規定する独立行政法人等をいう。）、福井県の機関、福井県の設置した地方独立行政法人（地方独立行政法人法（平成１５年法律第１１８号）第２条第１項に規定する地方独立行政法人をいう。）その他の関係機関（これらの機関から委託を受けて当該取組に関する業務を遂行する者を含む。）へ提供することに同意します。

（記載要領）
１　委任者が複数の場合には、連名で１通の委任状を作成することもできる。
２　１(3)の委任事項の欄について、委任する事項を限定する場合には、当該委任する事項
のみ記載し、委任しない事項を削ることとする。
３　１(3)の委任事項の欄について、法第２６条第１項および法第３０条第１項の報告に加
え、次に掲げる報告を委任事項に追加することができる。
□　法第５８条の規定により読み替えて準用する法第５２条第１項の規定に基づく福井
県知事に対する報告（知事許可漁業における資源管理の状況等の報告）
□　法第９０条第１項の規定に基づく福井県知事に対する報告（漁業権漁業における資
源管理の状況等の報告）