様式第１号（その１）（第３条関係）
年　　　月　装荷分
税目	課税番号	核燃料税価額割	申告書
修正申告書	
１４												

年　　月　　日

福井県知事　　　　様	発電用原子炉設置者の
住（居）所（所在地）		
	発電用原子炉設置者の
氏　　　名　　　(名　　　称)		
	個人番号（法人番号）														
	県内の主たる事務所
または事業所の所在地		
	この申告に係る事務の担当者の
所属名、氏名および電話番号	所属名　　　　氏名
電話番号	

発電用原子炉の名称		
核燃料の炉内装荷完了日	年月日	
１	使用前検査終了年月日	年月日	
２	定期事業者検査に係る
実施状況の検査の
終了年月日	年月日	
３	核燃料の装荷終了年月日
（１、２以外の場合）	年月日	

摘要	課税標準	税率	税　　額	備　　考	
申告額	円	８.５
１００	円		
修正申告納付額	修　正　申　告　額　（ア）	円	８.５
１００	円		
	当　初　申　告　額　（イ)	円	８.５
１００	円		
	差引増差額
（ア）　　－　　（イ）
［修正申告による納付金額]			円		
備考　福井県核燃料税条例第１０条第１項各号に定める日を確認することができる書類を添付してください。