様式第１号（その２）（第３条関係）
税目	核燃料税出力割申告書	
１４		
	課税期間		年		月		日　から		年		月		日まで	

年　　月　　日

福井県知事　　　　　様	発電用原子炉設置者の
住　（　居　）　所　　（　所　在　地　）		
	発電用原子炉設置者の
氏　　　名　　　（名　　　称）		
	個　人　番　号　（　法　人　番　号　）														
	県内の主たる事務所
または事業所の所在地		
	この申告に係る事務の担当者の
所属名、氏名および電話番号	所属名　　　　氏名
電話番号	

課税番号	課税標準①
（熱出力）
（千ｋｗ）	税率
②	税額③
（①×②）	課税期間が３月に満たない場合	
発電用原子炉の名称				月数④
（月）	課税標準⑤
（熱出力)（千ｋｗ）
（①×④÷３）	税額⑥
（⑤×②）	
											円			円	

							

															

							

															

							

															

							
備考		
備考　１　課税標準（熱出力）については、千キロワット未満の端数は切り捨ててください。
２　課税標準となる熱出力について、福井県核燃料税条例第７条第３項ただし書の規定により変更の許可を受けた熱出力とする場合は、当該変更の許可を受けた原子炉の熱出力を確認することができる書類を添付してください。