様式第１号（その３）（第３条関係）
税目	核燃料税搬出促進割申告書	
１４		
課税期間		年		月		日　から		年		月		日まで	

年　　月　　日

福井県知事　　　　　様	発電用原子炉設置者の
住（居）所（所在地）		
	発電用原子炉設置者の
氏　　　名　　　　(名　　　称)		
	個人番号（法人番号）														
	県内の主たる事務所
または事業所の所在地		
	この申告に係る事務の担当者の
所属名、氏名および電話番号	所属名　　　　氏名
電話番号	

課税番号	課税標準①
（重量）
（ｋｇ）	税　率
②	税　額③
（①×②）	課税期間が３月に満たない場合	
発電用原子炉の名称				月数④
（月）	課税標準⑤
(重量)　(ｋｇ)
（①×④÷３）	税額⑥
（⑤×②）	
										３７５円	円			円	
							
										３７５円					
							
										３７５円					
							
										３７５円					
							
										３７５円					
							
										３７５円					
							
										３７５円					
							
										３７５円					
							
										３７５円					
							
										３７５円					
							
										３７５円					
							
備考		
備考　課税標準（重量）については、１キログラム未満の端数は切り捨ててください。